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jueves, 8 de octubre de 2015

Laringotraqueitis viral aviar II. Algunas veces no es como la describen los libros.

Por: Bernardo Mejía Arango.  M.V.Z.  M.Sc.
Fotografías e imágenes: Bernardo Mejía Arango;  M.V.Z.  M.Sc. Protegidas por derechos de autor. Su uso o reproducción requiere autorización previa.

El 29 de diciembre de 2012 publiqué un artículo  sobre laringotraqueitis en este mismo blog.
http://patologiaaviarmidiagnostico.blogspot.com.co/2011/12/histopatologia-de-la-laringotraqueitis.html

Está demostrado que las enfermedades evolucionan y que ya no se presentan los casos clínicos como a uno se los enseñaron cuando era estudiante en una Facultad de Medicina Veterinaria (De so hace ya algo así como unos 40 años) y aún en el ejercicio profesional, creo que todos hemos ido viendo como las formas clínicas de presentación de la mayoría de enfermedades han ido cambiando, no por sí solas sino por la influencia de muchos factores, entre ellos quizá el más importante es la introducción de biológicos en  la prevención y manejo de las diferentes enfermedades. 

El caso que  presento en este artículo es  solo uno de tantos ejemplos de lo que puede ocurrir cuando se presenta una enfermedad o cuando probablemente concurren dos enfermedades en un mismo organismo o en una misma granja.

Imagen No. 1. Gallinas Plymouth Rock barradas de 108 semanas de  vida (Implica que tuvieron replume), llevadas al laboratorio de diagnóstico porque según el propietario "tenían sangre en la boca", síntomas respiratorios y reducción en la postura.  La granja de donde proceden tiene 8.000 aves de las cuales 100 han enfermado con los síntomas descritos antes; 30  aves han muerto durante los tres últimos días. La granja no tiene asistente técnico propio y el profesional de la empresa que vende el alimento comercial para las aves les presta los servicios como Médico Veterinario pero no de forma continua, solo en los episodios sanitarios como este.

El Médico Veterinario de la empresa de alimentos le informa al propietario de las aves, que su diagnóstico presuntivo es laringotraqueitis viral.

Imagen No. 2:  las fotografías que componen la imagen corresponden a las gallinas que se muestran en la imagen No. 1. No obstante que las aves llegaron al laboratorio con diagnóstico presuntivo de laringotraqueitis viral, al observarlas se encontró que tenían inflamación facial bilateral, más prominente en el área correspondiente al seno infraorbitario; no se encontró la sangre ("En la boca") descrita por el propietario de las aves.

Observando las aves remitidas para diagnóstico y no obstante el diagnóstico presuntivo (Laringotraqueitis) del Médico Veterinario   quien atendió el caso en la granja, en el laboratorio se emitió como diagnóstico de necropsia: "Lesiones de  coriza infecciosa, infección con Avibacterium paragallinarum"

Imagen No. 3. Los cortes transversales de la cabeza de las aves (A nivel de la porción anterior de las narinas) que se presentan en la imagen No. 2, muestran los senos infraorbitarios  inflamados, con un material cristalino de aspecto "gelatinoso". De hecho durante el proceso de necropsia se continuó con el diagnóstico de infección con Avibacterium paragallinarum (Coriza infecciosa) emitido cuando se observaron las aves con la cara inflamada a nivel de los senos infraorbitarios. El diagnóstico continuaba igual. Se procedió a hacer el seguimiento microbiológico para Avibacterium paragallinarum al igual  que para Gallibacterium anatis, Ornithobacterium rhinotracheale y para Escherichia coli. De acuerdo con nuestra experiencia, en ausencia de Gallibacterium, una de las otras bacterias puede estar presente en los senos inflamados.

Imagen No. 4  Las fotografías individuales de la superficie mucosa de las  tres tráqueas, con excepción de la fotografía de la izquierda,  son de aspecto macroscópico normal. En la tráquea que se encuentra en la fotografía de la izquierda, se observa  una cantidad considerable de moco de aspecto cristalino, el cual podría corresponder a un estado inflamatorio  de la mucosa traqueal.

Revisando el aparato respiratorio superior de las aves y en general en toda la necropsia, solo se encontró la inflamación catarral o aguda de los senos infraorbitarios (Y desde  luego de los cornetes). Finalizada la necropsia, no había cambios en el diagnóstico, desde  la clínica hasta las lesiones de la necropsia: lesiones de  coriza infecciosa (Infección con Avibacterium paragallinarum).

Finalmente se procedió a realizar la evaluación histopatológica y a remitir muestras para cultivo de bacterias asociadas a los casos de sinusitis en aves: Avibacterium paragallinarum, Gallibacterium anatis,  Ornithobacterium rhinotracheale, y desde luego Escherichia coli

Cuando  se hace la evaluación histopatológica por protocolo o de rutina, se incluyen  muestras de casi todos los órganos en solución de formaldehido al 10% bufferado; y así se procedió en este caso.

Si se revisa el artículo  sobre  el diagnóstico histopatológico de laringotraqueitis aviar publicado en este mismo blog  el 29 de diciembre de 2011, se observará que este artículo hace énfasis en que cuando se trata del diagnóstico de laringotraqueitis viral, es importante tomar muestras de los siguientes órganos:
  • Párpado.
  • Traquea y laringe.
  • Pulmones (Muestras en las cuales se pueda evaluar  la mucosa de bronquios).
http://patologiaaviarmidiagnostico.blogspot.com.co/2011/12/histopatologia-de-la-laringotraqueitis.html

La razón es que aún tratándose de laringotraqueitis viral, la frecuencia de presentación de las células sincitiales conteniendo cuerpos intranucleares de  inclusión, no es igual en todos los órganos; puede haberlos en unos y en otros no.

Específicamente en este caso:
  1. No se aislaron  bacterias a partir de muestras de senos infraorbitarios.
  2. Se  observó inflamación  no purulenta, principalmente por linfocitos, de la lámina propia de la mucosa,  congestión y hemorragias en la misma,  necrosis y exfoliación epitelial con formación de células sincitiales conteniendo cuerpos intranucleares de inclusión  en:  tráquea: 1/3;  laringe: 1/3
Imagen No. 5  Células sincitiales (Círculos en rojo) conteniendo cuerpos intranucleares de inclusión (Flechas) observadas en exudado purulento de tráquea (Izquierda) y laringe (Derecha) observadas en muestras de las aves   de las imágenes No. 1 y 2. (Hematoxilina-Eosina 100X).
Al revisar el caso y los resultados en  conjunto:
  • Hay un diagnóstico inequívoco de laringotraqueitis viral. El Hallazgo de células sincitiales conteniendo cuerpos intranucleares de inclusión, es patognomónico de la enfermedad, no obstante la baja frecuencia de presentación (Tráquea: 1/5, lalringe: 1/5).
  • No es fácil entender porqué siendo un caso tan evidente de infección bacterial de los senos infraorbitarios, no se logró el aislamiento de bacteria alguna. Inmediatamente  se revisó la historia y se encontró que las aves habían sido medicadas con  enrofloxacina durante la semana inmediatamente anterior. Por experiencia se sabe que aunque el antibiótico no funcione en el control del  proceso infeccioso,  los crecimientos en los medios de cultivo en condiciones de laboratorio no son exitosos.
  • No obstante que no se aisló bacteria alguna a partir de los senos infraorbitarios inflamados, no se puede decir que el caso no es de "coriza" infecciosa. Hay que recordar que las aves habían sido medicadas con enrofloxacina. Hay que recordar igualmente que dos infecciones (de distinta etiología) pueden concurrir en un mismo lote de aves, es decir podría presentarse "coriza" e igualmente laringotraqueitis.
  • Hay correlación entre el hallazgo de las lesiones de laringotraqueitis viral con lo que relata el dueño de las aves y lo que dice el protocolo de revisión de muestras: sangre en la cavidad oral de las aves (No obstante que en las que fueron traídas para examen de necropsia y complementarios esto no fuera así).
Cuál es su concepto?

jueves, 1 de octubre de 2015

Síndrome de "Cabeza hinchada" y síntomas nerviosos. Parte III. Morfología del cráneo de los pollos de engorde y su relación con la patogenesis del problema.

Por: Bernardo Mejía Arango.  M.V.Z.  M.Sc.
Fotografías e imágenes: Bernardo Mejía Arango, M.V.Z.  M.Sc.  Protegidas por derechos de autor. Su uso o reproducción deben ser previamente autorizados.

En relación con las infecciones del cráneo en el que  están comprometidos los huesos de la bóveda craneana de las aves comerciales pueden ocurrir las siguientes situaciones:
  1. Que  haya cabeza hinchada: aumento de tamaño de la cabeza de las aves debido a inflamación de los tejidos blandos tanto subcutáneos como de los apéndices cefálicos y sobretodo de  los párpados, desde luego con conjuntivitis   la cual puede  tener varios grados de afección.
  2. Que haya cabeza hinchada sin síntomas nerviosos.
  3. Que haya cabeza hinchada  con síntomas nerviosos.
  4. Que no haya cabeza hinchada pero si hay síntomas nerviosos (Ver imagen No. 1); no hay compromiso del tejidos blandos de la porción externa de la cabeza pero hay osteítis con o sin otitis media y/o interna.

Imagen No. 1: síntomas nerviosos sin cabeza hinchada. Pollos de engorde de 35 días de edad de una granja con 24.900 aves de las cuales 936 han enfermado clínicamente: presentan síntomas nerviosos con torsión de  cabeza y cuello. Se reporta "moco nasal" y "ruido" respiratorio leve.

Los casos como el que se muestra en la secuencia fotográfica causan  mucha preocupación porque por presentar síntomas nerviosos, el diagnóstico presuntivo de enfermedad de Newcastle está dentro de las primeras opciones.

En nuestra área de trabajo y debido a la frecuencia de casos como el de las aves que se muestra en la imagen No.1, es necesario descartar primero una infección del oído medio o interno la cual cursa con infección bacterial de los huesos periféricos al oído con y sin afección de la masa encefálica. Estos casos los  los llamo "Falsos Newcastles" porque cuando no se diagnostican en forma integral, causan un sobredimensionamiento de la enfermedad.

Las aves que se muestran en la secuencia fotográfica tienen síntomas nerviosos (Torsión de cabeza y cuello), no tenían "cabeza hinchada" como tal,  pero sí tenían osteítis craneal incluyendo  otitis media e interna.

Imagen No 2.  Las fotografías corresponden a cabezas de los pollos que se muestran en la imagen No. 1, una vez retirada la piel  No se  observó inflamación del tejido  subcutáneo de cabeza. Es  decir, no es un caso de "cabeza hinchada".

Imagen No. 3  En todos los cortes de cráneo de las aves que están en las imágenes Nos. 1 y 2, a pesar de que no tenían inflamación de los tejidos blandos (Subcutáneos de la cabeza), se encontró osteítis purulenta. En la fotografía se aprecia el material purulento en los espacios dejados  por las trabéculas de los huesos de cráneo. Se evaluaron mediante histoptología todos los encéfalos de las aves (Cerebro, cerebelo y medula oblonga): no se encontraron lesiones de ninguna índole, esto indica que la sintomatología presentada por las aves está relacionada única y exclusivamente por inflamación del oído y quizá por presión sobre él, a raíz de la osteítis circundante.

De hecho, los síntoma "nerviosos" están relacionados con las inflamación de los hueso y del oído interno de  las aves afectadas.
  En este mismo blog se han hecho las siguientes publicaciones en relación  con el tema:
  1. Martes 05 de noviembre de 2013: "Síntomas nerviosos en aves: encefalitis y otitis bacterial  como responsables. Parte I  http://patologiaaviarmidiagnostico.blogspot.com.co/2013/11/sintomas-nerviosos-en-aves-encefalitis.html
  2. Martes 05 de noviembre de 2013: "Síntomas nerviosos en aves: encefalitis y otitis bacterial como responsables. Parte II.  http://patologiaaviarmidiagnostico.blogspot.com.co/2013/11/sintomas-nerviosos-en-aves-encefalitis.html
  3. Jueves 27 de septiembre de 2012: Amoníaco. Causante del "Síndrome de cabeza hinchada?http://patologiaaviarmidiagnostico.blogspot.com.co/2012/09/amoniaco-causante-del-sindrome-de.html
  4. Miércoles 29 de febrero de 2012:  Síndrome de "Cabeza hinchada". Parte I. Dónde y cuándo comienza.                                    http://patologiaaviarmidiagnostico.blogspot.com.co/2012/02/sindrome-de-cabeza-hinchada-parte-i.html
  5. Miércoles  29 de febrero de 2012: Síndrome de "cabeza  hinchada". Parte II. Infección con Metapneumovirus.                                                           http://patologiaaviarmidiagnostico.blogspot.com.co/2012/02/sindrome-de-cabeza-hinchada-parte-ii.html

Para encontrar  una explicación a la serie de fenómenos que involucran al "síndrome de cabeza hinchada" junto con la inflamación de los huesos del cráneo y su vinculación con el hecho de que haya o  no inflamación en otras áreas de la cabeza, fue necesario revisar sobre la anatomía de la cabeza de las aves y de los huesos que la componen.

Los huesos de la cabeza de las aves, es este caso de Gallus domesticus,  se pueden agrupara en dos: los huesos de la cara y los huesos del cráneo.

Para el caso que nos interesa, cómo llega la infección a los huesos del cráneo y cómo puede la infección afectar al oído  y  eventualmente al sistema nervioso central, se hará relación únicamente al grupo de huesos que conforman el cráneo de las aves; un segundo grupo de huesos conforman la otra parte de la cabeza de las aves, la cara.

Los huesos del cráneo son: el frontal y los dos parietales en la parte superior, los temporales a los lados, el occipital en la parte posterior, provisto del agujero magno a través del cual se comunica el encéfalo con la medula espinal.

El hueso etmoides forma parte del tabique que separa las órbitas oculares en la parte anterior, y el hueso esfenoides, en la parte inferior, forma el suelo de la cavidad craneana. 

El cráneo es pequeño en relación con el tamaño del ave y es más pequeño aún en su parte interna o bóveda craneana, ya que en parte los huesos que la forman son esponjosos, poseen espacios huecos que ocupan un área relativamente grande.


Imagen No 4. Huesos que conforman el cráneo de Gallus domesticus, vista lateral. No se observan límites entre los huesos frontal, parietal y temporal debido a que están fusionados (Sinostosis).

El esqueleto cefálico de las aves presenta los siguientes rasgos fundamentales:

  • El cráneo es abovedado con órbitas de gran tamaño separadas por un fino septo interorbitario.
  • El límite entre los huesos del cráneo, específicamente del techo de la bóveda craneal es difícil de definir, ya que las "suturas" entre ellos se transforman en sinostosis (Articulación de dos huesos en la que se han osificado los tejidos de conexión) a los pocos meses de la eclosión.
  • Gran parte de los huesos del cráneo se encuentran neumatizados: entre dos láminas de fino hueso compacto existe una red de trabéculas que encierran numerosos espacios llenos de aire.
  • Estos espacios están en comunicación con las cavidades nasal y timpánica.


Imagen No. 5. La fotografía del centro corresponde a un corte vertical del hueso temporal (Que está fusionado con los huesos parietal y temporal). En el corte del hueso se puede observar lo que describe la información anatómica encontrada: cada hueso tiene dos láminas de fino hueso compacto (Periférico) y contienen una red de trabéculas que dejan espacios libres o neumáticos; estos espacios están en comunicación con las cavidades nasal y timpánica. Esta comunicación es la que  facilita que infecciones desde el tracto respiratorio anterior (Senos nasales) y desde el oído, puedan ingresar en los espacios neumáticos dejados por las espículas óseas.

LAS  INFECCIONES  DE  LOS  HUESOS  DEL  CRANEO  PUEDEN  INGRESAR  POR  EL OIDO


Imagen No. 6. La fotografía de la izquierda  muestra una cabeza (Vista dorsal) de   un pollo de engorde de 35 días de edad. Cinco aves fueron traídas al laboratorio de diagnóstico por presentar "síntomas nerviosos" (Cuello torcido, inestabilidad para pararse y postración decúbito lateral  y supino). Este cráneo corresponde a uno de los pollos de la imagen No. 1  y es igualmente uno de los cráneos de la imagen 2. Lo que se quiere resaltar en este caso es que las aves tenía síntomas nerviosos pero no tenían "cabeza hincada". El Médico Veterinario remitente informa en el protocolo de envío de muestras al laboratorio, que la granja tiene 24.900 pollos y que  936 han enfermado y 910 han muerto durante el episodio en el que predominan los síntomas nerviosos descritos.

En la secuencia fotográfica se muestra un corte en sentido dorso-ventral de cráneo lateral de tal manera que se exponga el oído medio e interno. El conducto auditivo está lleno de material purulento de color amarillo; en la fotografía de la extrema derecha se aprecia como la infección y el exudado purulento llena los espacios  que dejan las espículas óseas con compromiso del hueso frontal /y desde luego el parietal al igual que el temporal. Como los espacios óseos  de los huesos del cráneo de las aves (Gallus domésticus en este caso) se comunican con las cavidades nasal y timpánica, anatómicamente solo habría dos posibilidades de ingreso de la infección en el cráneo:

  1. Vía  nasal.
  2. Vía del conducto auditivo. 
  3. De acuerdo con nuestra experiencia se agregaría como una vía de ingreso adicional, la inflamación  de la conjuntiva palpebral. En este caso en particular, no había conjuntivitis, igualmente no había celulitis de ninguna naturaleza: se concluye que la infección ingresó por el oído de las aves.
En granja, hay que  hacer estas observaciones para no incurrir en un diagnóstico clínico y de necropsia erróneo. De hecho los  síntomas nerviosos se deben a la otitis con laberintitis. Con frecuencia la infección se puede extender hacia el tejido nervioso, ya que la barrera ósea es muy delgada. 

Por las implicaciones epidemiológicas y por la "posibilidad" de que pueda (Por síntomas nerviosos) tratarse de enfermedad de Newcastle, estos casos son evaluados mediante análisis histopatológicos mediante los cuales se define:
  1. Si hay afección del tejido nervioso central
  2. Si la  inflamación es de  origen viral o bacterial.
En el suroccidente colombiano es relativamente común la presentación de casos de otitis-osteitis craneal con síntomas nerviosos tanto en pollo de engorde como en cría y levante de ponedoras comerciales al igual que de reproductoras (Ver imágenes 12, 13 y 14);  buena parte de nuestros técnicos de campo están en capacidad de hacer un diagnóstico más  preciso de necropsia, descartando primero este tipo de lesiones, antes de emitir un diagnóstico con implicaciones tan severas como el de enfermedad de Newcastle.  De hecho el Médico Veterinario quien llevó las aves enfermas al laboratorio de diagnóstico ya había evaluado el caso en la granja y tenía el diagnóstico presuntivo o de necropsia como "otitis-osteitis"

Queda por definir y/o emitir la hipótesis de que  por alguna razón la infección comienza por el  oído. Qué puede afectar el oído de las aves comerciales para que se genere una infección que progrese hacia los huesos del cráneo? En nuestro grupo de  trabajo creemos que  hay altas concentraciones de amoníaco que facilitan este proceso.


Imagen No. 7.  La secuencia fotográfica muestra: la ausencia de inflamación en el tejido subcutáneo craneal, es decir no hay celulitis craneal. Se observa  en cambio un estado infeccioso en el canal auditivo el cual se proyecta hacia los huesos del cráneo. Las fotografías corresponden a uno de los pollos de engorde que se muestran en la imagen No. 1.

Imagen No. 8. Nuevamente  las fotografías corresponden a otro de los pollos de engorde de la imagen No. 1 donde: 1) No hay inflamación del tejido  subcutáneo 2) la infección se  ubica en el oído con  proyección hacia los huesos del cráneo.

LAS  INFECCIONES  DE  LOS  HUESOS  DEL  CRÁNEO  PUEDEN  INGRESAR   DESDE LOS  PÁRPADOS  INFECTADOS  (BLEFARITIS-BLEFAROCONJUNTIVITIS).


Imagen No. 9. El pollo de engorde que se observa en la fotografía de la izquierda es de una granja de tiene 130.000 aves de las cuales 5.000 están enfermas en el momento en que una muestra (de cinco aves) fue remitida al laboratorio de diagnóstico para examen de necropsia y complementarios. El protocolo de remisión de muestras dice que las aves que enferman presentan inflamación ocular (Blefaroconjuntivitis) y dificultad respiratoria. El caso corresponde a "cabeza hinchada".

En la fotografía del centro izquierda se observa inflamación fibrinopurulenta del tejido conectivo subcutáneo y en la fotografía de la derecha se observa inflamación fibrinopurulenta del tejido conectivo retroocular.

Después de revisar varios de los casos en los que se presenta conjuntivitis/blefaroconjuntivitis, se considera que un proceso infeccioso del párpado y de los tejidos retrooculares son otra puerta de entrada para una infección de los huesos del cráneo y eventualmente del tejido nervioso (Ver imagen No. 10)

Imagen No. 10:  corresponde a uno de los pollos  que se describen en la imagen No. 9. La inflamación del globo ocular, específicamente de los tejidos retrooculares puede proyectarse hacia los huesos del cráneo y/o hacia el sistema nerviosos central. Como se  observan en la imagen, el hueso (Que es una barrera de contención de la infección) es bien delgado, lo que facilitaría en  un momento determinado la propagación de la infección

Imagen No. 11. En la fotografía de la derecha se observa la disposición normal de los huesos del cráneo (Frontal-temporales-parietales); dos láminas delgadas de hueso compacto, contienen hueso esponjoso en el que las trabéculas dejan espacios  de los cuales algunos tienen un tamaño considerable. Cualquiera que sea la vía de entrada y el germen infeccioso actuante, la disposición morfológica de  los huesos de la  cabeza de las aves, mayormente los del cráneo, contribuyen a la difusión de la infección, especialmente porque los espacios óseos se comunican con las cavidades nasal y timpánica.
Es importante incluir en la casuística presentada en este artículo  casos en gallinas, tanto ponedoras comerciales como reproductoras, en las que se presentan los síntomas nerviosos en los que está presente una infección en el oído  medio e interno con infección bacterial en los huesos craneales que rodean el conducto auditivo.

Imagen No. 12.  Gallina ponedora de 70 semanas de edad. La gallina forma parte de un grupo de aves que fue enviado al laboratorio de  diagnóstico por presentar lo que el  Médico Veterinario remitente denomina "estertores" (Realidad las gallinas  enviadas presentaban opistótonos persistentes, incoordinación, dificultad para estar paradas en sus extremidades y ocasionalmente convulsiones). En la granja  hay  252.000 gallinas pero  se encuentra afectado un lote dentro de la granja el cual tiene 52.000 aves, de las cuales han enfermado y muerto 110 animales en los últimos tres días (Según se informa en el protocolo de envío de muestras). Se ha suministrado florfenicol en el agua de bebida por  cinco días sin resultados satisfactorios.

Estos casos son muy impactantes cuando uno los observa por primera vez. De hecho y como a uno le han enseñado que los síntomas nerviosos como estos son producidos por el virus de la enfermedad de Newcastle, las primeras medidas son extremas, el muestreo es  bien amplio en búsqueda del virus de Newcastle.

En el área del suroccidente colombiano, son más los casos como este y los que se muestran en este artículo, que los casos de Newcastle que cursan con estos síntomas. En lo personal, creo que hay un sobredimensionamiento en la cuantificación de la enfermedad de Newcastle.

Imagen No 13.  Esta es una gallina reproductora de  33 semanas de edad. Ya mencionamos en este artículo que todos los estados productivos de la avicultura comercial son susceptibles de padecer inflamación de los huesos del cráneo con compromiso de los que rodean el conducto auditivo; y la infección la pueden adquirir las aves por distintas vías: el oído, la conjuntiva palpebral y desde luego a partir de los senos infraorbitarios, entre otras cosas gracias al sistema esponjoso que tienen los  huesos craneales con un laberinto de trabéculas que se intercomunican con las estructuras mencionadas anteriormente, o por lo menos muy próximas anatomicamente como es el caso de la conjuntiva palpebral.

En la granja de donde proviene esta gallina, hay 46.500  de las cuales (Según la historia adjunta) 22.030 enfermaron. Lo curioso es que la historia en la sección donde se deben informar los síntomas dice: "ruido respiratorio fuerte". Así que en realidad no sabemos: 1) Si no habían observado las aves  con síntomas nerviosos como la de la foto de la izquierda 2) Si el  profesional encargado no estaba al frente del caso y  del envío de aves al laboratorio de diagnóstico.

En la evaluación histopatológica del sistema nervioso central estas aves  se encontró inflamación purulenta de meninges, lo cual indica que la infección(Bacterial) se extendió allí desde los huesos del  cráneo.

Imagen 14  Gallina  de 50 semanas de edad, procede de una granja que tiene 36.000 aves de las cuales 1.858 han presentado síntomas nerviosos: opistótonos, incoordinación y movimientos repetitivos de la cabeza hacia ambos lados. En el  protocolo de envío de muestras esto no se describe, algo que no queda claro porqué, siendo que los síntomas son tan evidentes. Solo se encontró compromiso inflamatorio de los huesos del cráneo a partir de los que rodean el conducto auditivo, no se observó inflamación del sistema nerviosos central. Desde luego los síntomas son debidos a otitis media e interna.
Cuál es su concepto?